“Violencia estructural” e “itinerarios burocráticos”: lectura del sistema de salud y su vivencia en Colombia

Una investigación que busca entender la vivencia personal y la interacción de los ciudadanos con el sistema de salud colombiano, relacionadas con políticas neoliberales.

En la víspera del 2008 nos enteramos que a un familiar cercano le habían diagnosticado cáncer en el sistema linfático. Después de conocer la noticia, el viacrucis legal comenzó con el anuncio de que la EPS no cubría algunos de los tratamientos necesarios para atender esta enfermedad, y que si queríamos que se practicara el tratamiento debíamos pagar su costo. Para atender a mi familiar por urgencias su esposa tuvo que firmar un pagaré para que le prestaran una atención básica (Ramírez Bustamante 2008)

Tatiana, la hija de Rosalía, ha sufrido problemas gastrointestinales desde su nacimiento. Rosalía finalmente consiguió una cita con el especialista en octubre. El gastroenterólogo le ordenó 20 exámenes para evaluar la salud de Tatiana, pero el hospital y la EPS se negaron a realizarlas señalando que las pruebas no estaban cubiertas por su plan subsidiado (POS-S). Rosalía puso una tutela; la jueza ordenó que se le realizaran los exámenes pero no falló a favor de una atención integral. Luego de realizados los exámenes, Rosalía no pudo hacer que los evaluaran los especialistas e inicia una nueva acción legal de tutela (Abadía y Oviedo 2009).

Historias como éstas y similares las viven diariamente muchas colombianas y colombianos: las instituciones (EPS, IPS o ESE) se niegan a realizar valoraciones médicas, pruebas de laboratorio o tratamientos requeridos (medicamentos, cirugías, aparatos, equipos). De acuerdo con Abadía et al (2008a, 2008b, 2009, 2010) las justificaciones dadas por las entidades para negar la atención se pueden agrupar en 5 categorías: 1) Problemas administrativos con el sistema basado en el aseguramiento, 2) Barreras económicas, 3) Deficiencias institucionales, 4) Problemas de la cobertura limitada de la póliza (POS, POS-S), 5) Otros. Los ciudadanos en vista de la negación realizan acciones legales como tutelas, derechos de petición y apelaciones para proteger su derecho a la salud –algunos, pues no todos tienen conocimiento–.

Para comprender la vivencia personal y la interacción de los ciudadanos con el sistema de salud colombiano, Abadía et al (2008a, 2008b, 2009, 2010) realizan una investigación de carácter cuantitativo y cualitativo, para construir la noción de itinerarios burocráticos. Tal como en el caso de Rosalía y el familiar de Natalia, la atención en salud no depende de las necesidades de las personas, de si necesita un tratamiento, una intervención o medicamentos; más bien, está sujeto al cumplimiento exitoso de las normas administrativas del sistema y los costos financieros. Si las entidades se niegan a brindar la atención adecuada, las personas se ven obligadas a interponer acciones legales –siempre y cuando sepan, tengan el tiempo y la disposición para ello–. De esta manera, el sistema impone requerimientos administrativos, financieros y jurídicos para la salud. En otras palabras, la dinámica social burocrática prevalece sobre la salud, y las justificaciones de las entidades de salud son fallas del sistema de salud en sí mismo.

Cabe preguntarse, ¿por qué prevalece esta lógica en el sistema de salud colombiano? Además, ¿quién debe ser señalado como responsable de las consecuencias para la vida de una atención inadecuada?

George Marcus (en Abadia et al 2008a, 2008b, 2009, 2010) propone la etnografía multisituada/multilocal como la etnografía en/del sistema mundo. Lo que está de fondo en su planteamiento es el supuesto de que las experiencias no provienen de una realidad subjetiva separada del mundo externo objetivo. En otras palabras, la esencia de la experiencia debe ser vista a la luz del sistema-mundo, lo local se encuentra en tensión con estructuras globales y parte significativa de las dinámicas sociales hacen parte de esta nueva permeabilidad entre lo local y lo global. Lo clave está en ver cómo lo local, nacional, regional y global están articulados; esto no significa que lo global determine todo, pero que es necesario considerarlo como un marco.

Ahora bien, ¿esto qué tiene que ver con el sistema de salud colombiano?

En la década de 1980 y 1990 se llevaron a cabo reformas en los sistemas de salud en países latinoamericanos. Las reformas fueron de corte neoliberal, van acorde con la nueva fase de acumulación capitalista global y se instauraron bajo la batuta del Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud. En Colombia fue la Ley 100 de 1993: la salud basada en un modelo de atención gerenciada, de aseguramiento y regulada por las dinámicas de mercado (rentabilidad, control de recursos). En otras palabras, la salud como servicio y mercancía, en donde prima una lógica lucro-destructiva (Abadia et al 2010) e importa más las ganancias e indicadores económicos que la calidad de vida de las personas.

Es por ello que es procedente señalar la violencia estructural como inherente al sistema de salud colombiano, en tanto es una barrera estructural e invisible que niega, no permite la satisfacción y niega el derecho a la salud. Y así es como las vivencias de Rosalía, del familiar de Natalia y de muchos otros se conectan con estructuras, políticas, sistemas y discursos más globales.

Fuentes:

• Abadía Barrero, César Ernesto; Cortés, Germán, Fino Sandoval, Dora Elena; García Álvarez, Claudia María, Oviedo Manrique, Diana Gorety; Pinula Alfonso, María Yaneth; Valdés Serrano, Ernesto (2008a). “Perspectivas inter-situadas al Capitalismo en Salud: desde Colombia y sobre Colombia”. En: Palimpsesto, Revista de la Facultad de Ciencias Humanas 6, pp. 163-176.
• Abadía Barrero, César Ernesto; Oviedo Manrique, Diana Goretty (2008b). “Intersubjetividades estructuradas: la salud en Colombia como dilema epistemológico y político para las Ciencias Sociales”. En. Universitas Humanística 66, pp. 57-82.
• Abadía Barrero, César Ernesto; Oviedo Manrique, Diana Goretty (2009). “Bureaucratic itineraries in Colombia. A theoretical and methodological tool to assess managed-care health care system”. En: Social Science & Medicina 68, pp. 1153-1160. Traducción al español de Jesús Fiesco Neira, por el Centro de Estudios Sociales, Universidad Nacional de Colombia.
• Abadía Barrero, César Ernesto; Oviedo Manrique, Diana Goretty (2010). “Itinerarios burocráticos de la salud en Colombia: la burocracia neoliberal, su estado y la ciudadanía en salud”. En: Revista Gerencia y Políticas de Salud 9(18), pp. 86-102.
• Ramírez Bustamante, Natalia (2008, 4 de junio). “¿Tutela o muerte?” Revista Semana. Consultado el 22 de junio de 2014 en www.semana.com